BINDOC®電子病歷系統
操作手冊
醫生工作站
上海力融信息技術有限公司
Leadron Information Technology co.,Ltd
第一章 引言 - 4 -
第二章 使用過程 - 5 -
2.1. 規則和約定 - 5 -
2.2. 臨床信息管理 - 5 -
2.2.1. 用戶登陸 - 5 -
2.2.2. 醫生站系統首頁 - 6 -
2.2.3. 醫生選擇患者 - 8 -
2.2.4. 患者信息 - 8 -
2.2.4.1. 產科患者信息（該內容為產科醫生站特有） - 9 -
2.2.5. 住院志 - 10 -
2.2.5.1. 入院記錄 - 10 -
2.2.5.2. 再次入院記錄 - 12 -
2.2.5.3. 產科住院志文書 - 13 -
2.2.5.4. 初步診斷 - 14 -
2.2.5.5. 神經系統檢查（神經內科、腦血管） - 15 -
2.2.5.6. 燒傷圖片（燒傷整形外科） - 16 -
2.2.5.7. 眼科檢查（眼科） - 17 -
2.2.6. 診斷列表 - 18 -
2.2.6.1. 診斷一覽表/編輯 - 18 -
2.2.7. 病程 - 20 -
2.2.7.1. 病程一覽表的使用 - 20 -
2.2.7.2. 按類別編輯病程 - 23 -
2.2.7.3. 首程 - 23 -
2.2.7.4. 一般查房記錄 - 25 -
2.2.7.5. 上級醫生查房記錄 - 26 -
2.2.7.6. 病例討論 - 27 -
2.2.7.7. 階段小結 - 28 -
2.2.7.8. 特殊診療 - 29 -
2.2.7.9. 搶救 - 29 -
2.2.7.10. 轉科 - 30 -
2.2.8.手術資料 - 32 -
2.2.8.1. 手術列表 - 32 -
2.2.8.2. 術前小結 - 33 -
2.2.8.3. 術前討論記錄 - 35 -
2.2.8.4. 手術記錄 - 36 -
2.2.8.5. 術后記錄 - 37 -
2.2.8.6. 骨外科手術協議書 - 38 -
2.2.8.7. 通用手術協議書 - 39 -
2.2.8.8. 青光眼手術記錄（眼科） - 40 -
2.2.8.9. 白內障手術記錄（眼科） - 40 -
2.2.9.會診 - 41 -
2.2.10.出院 - 43 -
2.2.10.1. 出院記錄 - 43 -
2.2.10.2. 死亡記錄 - 44 -
2.2.10.3. 24小時內入出院記錄 - 45 -
2.2.10.4. 24小時內入院死亡記錄 - 46 -
2.2.10.5. 死亡討論記錄 - 46 -
2.2.11.知情同意書 - 47 -
2.2.11.1. 首次床旁醫患溝通記錄單 - 47 -
2.2.11.2. 出院前醫患溝通記錄單 - 48 -
2.2.11.3. 特殊檢查同意書 - 49 -
2.2.11.4. 診斷證明書 - 50 -
2.2.11.5. PICC知情同意書（血液內科） - 51 -
2.2.11.6. 自費藥品知情使用同意書 - 52 -
2.2.11.7. 介入診療協議書 - 53 -
2.2.11.8. 微創手術同意書（神經內科） - 54 -
2.2.12.產科資料(產科醫生站特有) - 55 -
2.2.12.1. 分娩記錄（1） - 55 -
2.2.12.2. 中期妊娠引產手術 - 56 -
2.2.12.3. 經陰產 - 58 -
2.2.12.4. 剖宮產 - 60 -
2.2.12.5. 新生兒病程 - 61 -
2.2.13.檢驗檢查 - 61 -
2.2.14.病案首頁 - 62 -
2.2.15.報卡 - 63 -
2.2.15.1. 醫院感染報卡 - 63 -
2.2.16.病案查閱 - 64 -
2.2.16.1. 病歷查閱 - 64 -
2.2.17.打印預覽 - 64 -
2.2.18.護理資料、護理文書 - 65 -
2.2.19.科室管理 - 66 -
2.2.19.1. 病案整理 - 66 -
2.2.19.2. 歸檔封存 - 67 -
2.2.19.3. 診療組管理 - 68 -
2.2.19.4. 質量控制 - 68 -
2.2.19.5. 科室交接班 - 69 -
2.2.20.診療規范 - 71 -
2.2.21.文書評分規范 - 72 -
2.2.22.模板管理 - 72 -
2.2.23.志愿書 - 73 -
第三章 用戶手冊的版本和更新 - 74 -
第一章 引言
隨著現代醫院管理和醫院信息化建設的發展，越來越多的醫院開始了解和使用電子病歷系統，也越來越認識到電子病歷給醫院和醫生所帶來的方便和好處，大大提高了醫院的業務效率和處理水平。電子病歷有傳送速度快、共享性好、存儲容量大、使用方便等特點。
Bindoc電子病歷系統是以病人為中心的信息系統，適用于臨床各個科室，融合了臨床醫學、醫院管理專家的經驗，將臨床醫學與信息技術相結合，具有完善的功能、很強的操作性、靈活的適用性，涵蓋臨床各業務部門，可采集、匯總、存儲、處理、傳輸及展現所有的臨床診療資料。
本系統的主要功能點有：
提供計算機化的病人病歷可快速書寫完整的病歷，使醫護人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關注病人的診療，將更多的時間用于分析、診斷。
醫囑智能化：本系 提供醫囑錄入和處理過程，并且有藥物信息、藥物配伍禁忌、醫保信息提醒等功能。
直接下達醫囑。
1. 通過醫囑所下達的檢驗、檢查申請直接到達相關檢查、檢驗科室，通過檢查、檢驗臨床信息系統 （針對有DICOM接口的影像設備的PACS/RIS系統）、圖文工作站（針對沒有DICOM接口的檢查和治療設備，如病理、腸鏡、胃鏡、腹腔鏡等等）、檢驗臨床信息系統 （針對檢驗業務），完成檢查、檢驗，檢查、檢驗結果自動返回住院醫生工作站，并通知相關負責醫生。
2. 通過醫囑所下達的手術申請，直接到達手術室、麻醉科，通過手術麻醉臨床信息系統 全程自動記錄手術及麻醉過程。各種藥品處方自動到達住院中心藥房。
提供電子病歷歸檔功能。
實現醫院管理部門對電子病歷記錄實時監督、控制、考核。
本系統按照衛生部門要求的《病歷書寫規范》對病歷的書寫進行實時監控，發現有不符合規范的地方能夠自動提醒，減少差錯。病歷質量控制部門可實時查看全院的電子病歷，及時發現問題并進行由針對性的培訓，從而促進了醫療行為的規范性，提高了醫療管理效率，提高了病歷書寫質量。
現在控制的質量點有:
（1）人機界面上直觀顯示當前任務情況;
（2）三級醫師責任在病歷中的工作內容的時限警示;
（3）發出手術、創傷性檢查和治療、輸血、化療醫囑后，具有核查是否在規定的時間內提供相應的《知情同意書》的功能;
（4）發出及時歸檔的時限警示；
（5）自動提示用戶完成報卡；
（6）醫院其他質控內容的報警；。
臨床決策：本系統提供了醫生臨床輔助診療等相關知識內容及醫療文書模版的功能，可以為臨床醫師的決策提供依據。
信息共享：系統把診療過程中的所有病人信息進行整合，使醫院內部的所有信息都可以通過電子病歷的載體進行共享。
科研資料的收集功能：本系統提供科研備忘的錄入及查詢功能，并且全院信息共享，可以快速地進行科研資料的收集和整理。
第二章 使用過程
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資源大小：3.99 MB 
