電子病歷運維與醫療質量管理
居益君①
①江蘇省蘇北人民醫院，225001，江蘇省揚州市南通西路98號
隨著醫院信息化建設的不斷推進，越來越多的醫療機構開始使用電子病歷，旨在提高工作效率，優化工作流程，促進醫療質量穩步提升。如何通過對電子病歷的事前控制、環節控制和終末控制，有效規避電子病歷運行過程中可能出現的新問題，充分利用電子病歷規范、快捷、易保存、易修改、易檢索、資源共享等優勢[1]進一步加強醫療質量管理，是電子病歷實施過程中醫院管理部門面臨的新課題 。我院從2008年初開始實施電子病歷，2009年一季度基本完成，在電子病歷質控方面開展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1.1研究規范 電子病歷研發之前我們首先對現有的相關規范進行了認真學習和研究，重點包括江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、江蘇省《<病歷書寫規范>若干問題的說明》、《江蘇省住院病歷評定標準》、《江蘇省醫院住院病歷質量缺陷判定標準[2006]》、衛生部《醫院管理評價指南》以及醫院內部關于病歷質量管理的相關規定，對照以上規范，結合電子病歷的特點，明確電子病歷質控的重點。
1.2 查閱文獻 相關資料顯示[1-3]，電子病歷常見質量缺陷為：疾病診斷、手術名稱不規范；醫務人員漏簽名；入院記錄的現病史不全面、 主訴不規范、 個人史簡單、既往史簡單或前后矛盾；首次病程記錄的病例特點冗長無重點； 出院記錄的診治經過簡單；過分依賴模板或復制粘貼功能，各級醫師查房內容雷同，病歷內在質量不高，超時或提前完成病歷記錄。電子病歷標準滯后、軟件本身問題、醫院管理者對電子病歷缺乏深刻的認識和有效的監控手段也是影響電子病歷運行和醫療質量管理的重要因素[4]。
結合規范、查閱資料和我院運行的實際，信息處協同醫務處制定了電子病歷質控點。
1.3模板審核 規范模板制作是提高電子病歷書寫速度，規范電子病歷內容的有效手段。我院實行模板制作三級審核流程，即模板必須經過個人、科主任和醫務
處三級審核后方可投入使用。
1.4完善診斷和手術名稱 為確保各種表單所填寫診斷和手術名稱規范，醫院對正在使用的ICD-10和ICD-S庫進行了完善并針對臨床醫生組織統一培訓。
1.5研發測試和培訓 在電子病歷本地化研發和測試過程中，信息處圍繞電子病歷質控點進行方案制定并重點測試和培訓。
1.6制定規范 在上述工作的基礎上，參照相關資料，結合電子病歷推廣過程中出現的問題，制定了《蘇北醫院電子病歷書寫規范》，其中重點對電子病歷的權限管理、打印流程、病歷歸檔調閱等進行了明確規定。該規定隨著電子病歷實施的不斷完善而完善。
2 環節控制
2.1格式提醒 包括哪些表單該另立標題（標題居中），哪些表單該另立專頁。尤其是對一些細節進行了特別關注，如病程記錄一行內容記錄超過1/2，醫師換行右頂格簽字；而病程記錄一行內容記錄不超過1/2，則醫師必須同行右頂格簽字。
2.2時間提醒 病歷書寫規范規定部分病歷記錄必須在規定時間內完成，如入院記錄必須入院24小時完成，首程必須8小時完成，上級醫師審簽必須72小時完成等。系統通過預設置,提前通過短信提醒當事醫生,過期被鎖定的病歷,需要到醫務處說明原因“解鎖”后方可繼續書寫。該記錄同時作為歷史記錄保存供考核時參考。
2.3表單內在質控
2.3.1病歷書寫重點項目進行結構化控制 如首程記錄必須包括診斷依據及診斷、主要鑒別診斷、診療計劃，該部分內容缺省，系統將拒絕存盤。
2.3.2男性病人入院記錄自動隱藏月經史和生育史、婦科體檢內容。
2.3.3新入院和手術病人必須連續記3天病程錄，病危病人必須每天至少記一次病程錄等。
2.3.4所有表單提交之前，根據需求，或 |
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